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lunes, 28 de enero de 2013

Estudios recientes de la American Heart Association

Advierten acerca de la utilización insuficiente de fármacos en la prevención primaria y secundaria del IAM : La mayoría de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST se produce en pacientes sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica.

Dres. Miedema M, Cohn J, Henry T y colaboradores
SIIC
American Heart Journal 164(2):259-267, Jul 2012







Introducción


La ruptura de placas de ateroma con trombosis coronaria aguda sucedida de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST) constituye una de las manifestaciones más graves de la enfermedad coronaria (EC). Los costos actuales de tratamiento de la enfermedad cardiovascular se estiman en 275.000 millones de dólares en los EE.UU.; una proporción relevante de esos costos se atribuye a la EC, incluidos los casos de IAMEST. Entre las intervenciones farmacológicas asociadas con una reducción de estos eventos se destacan la aspirina, las estatinas y los inhibidores del sistema renina-angiotensina. 



Se reconoce que la indicación de estrategias de prevención primaria y secundaria resulta necesaria para reducir la incidencia de IAM. Las normativas vigentes para la prevención secundaria incluyen el tratamiento farmacológico intensificado para todos los pacientes con EC. Sin embargo, las recomendaciones para la prevención primaria óptima en individuos sin cardiopatía isquémica conocida son motivo de debate. Estas normativas se han centrado con prioridad en la terapia de los factores de riesgo y en las personas de alto riesgo. No obstante, esta estrategia suele excluir los pacientes más jóvenes y las mujeres, dado que las escalas de riesgo de uso habitual, como el puntaje de Framingham, se encuentran ponderados de modo acentuado por la edad y el sexo. 



En este ensayo, los autores se propusieron analizar los parámetros demográficos y el uso de fármacos antes de la internación en sujetos con IAMEST, con la meta de definir si este evento se produjo pese a las estrategias preventivas o en ausencia de estas medidas.


Pacientes y métodos


El programa Level 1 M1 del Minneapolis Heart Institute es un sistema regional de derivación en el cual se implementa un protocolo estandarizado para optimizar el tiempo de tratamiento y el pronóstico clínico de los pacientes con IAMEST en instituciones con capacidad para realizar una angioplastia o sin ella. Se incluyeron en este registro prospectivo los pacientes con electrocardiograma compatible con IAMEST o con nuevo bloqueo completo de rama izquierda, en el contexto de dolor torácico de menos de 24 horas de evolución. No se definieron criterios de exclusión, por lo cual en la base de datos se incluyeron participantes de todos los grupos etarios, así como aquellos con paro cardíaco fuera del hospital y shock cardiogénico. 



Se obtuvieron datos acerca de la historia clínica y el examen físico de cada paciente, en el contexto de registros digitales unificados. Para el análisis principal, el uso de fármacos cardiovasculares se estratificó en función del antecedente de EC. La utilización de aspirina y estatinas antes de la internación se analizó para todos los enfermos, mientras que se incorporó la evaluación del uso de beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) en los individuos con antecedentes de EC. Para el análisis secundario se estratificó a los individuos que recibían prevención primaria o secundaria en función de la edad y el sexo. En los pacientes con EC previa se efectuaron modelos adicionales de análisis en relación con la cantidad de factores presentes de riesgo, mientras que los participantes con diabetes se evaluaron como un subgrupo especial. 



Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas, entre las que se incluyeron modelos de regresión logística para definir la repercusión de variables relevantes. Se definió como significativo un valor de p < 0.05 en dos dimensiones.


Resultados


En el análisis final se incluyeron 1.707 pacientes que se integraron al programa entre mayo de 2007 y julio de 2011. La cohorte estuvo conformada por 1.180 sujetos (69.1%) sin antecedentes de EC y 527 individuos con antecedentes de esta afección antes de la aparición del IAMEST. Los participantes con EC tenían mayor edad y una proporción más elevada de factores de riesgo vascular. Sin embargo, en los sujetos sin antecedentes reconocidos de EC, se verificaron tasas elevadas de factores de riesgo, como hipertensión arterial (52.1%), dislipidemia (43.6%), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (41.4%) y tabaquismo al momento del estudio o en el pasado (58.5%). 



En el subgrupo de 1.180 pacientes con IAMEST sin antecedentes conocidos de EC, se consideró que el 40.8% (n = 482) correspondió a presentaciones tempranas de esta afección. Al comparar los individuos con cardiopatía isquémica temprana (varones menores de 55 años, mujeres menores de 65 años) con el resto de los participantes, se advirtió en los pacientes con EC temprana una mayor proporción de mujeres, así como una probabilidad más elevada de un índice de masa corporal más alto, tabaquismo y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. En cambio, en las mujeres sin antecedentes conocidos de EC previa al IAMEST se verificó una mayor probabilidad de hipertensión arterial y pertenencia a un grupo etario mayor, aunque se observó una menor prevalencia de tabaquismo. 



En el análisis de la prevención primaria, los autores confirmaron que sólo el 24.1% de los pacientes recibía aspirina antes del evento. Asimismo, solamente el 16.1% utilizaba estatinas. En los análisis secundarios se advirtió que los pacientes con eventos tempranos tendían a utilizar estas estrategias preventivas de manera menos frecuente que los enfermos con eventos más tardíos. Tras el ajuste estadístico por los factores convencionales de riesgo, se demostró que los participantes con eventos tempranos se caracterizaron por una probabilidad significativamente inferior de utilizar aspirina, estatinas o la asociación de ambas. No se reconocieron diferencias significativas entre los varones y las mujeres en términos de la utilización de fármacos preventivos. En la estratificación en función de la cantidad de factores de riesgo coronario, se reconoció que, entre los 1.180 pacientes con IAMEST sin antecedentes conocidos de cardiopatía isquémica, la presencia de diabetes o de no menos de 3 factores de riesgo se asoció con mayor probabilidad de utilización de fármacos preventivos. De todos modos, las tasas de uso de fármacos fueron bajas. 



En el análisis de la prevención secundaria, los porcentajes de utilización de aspirina, estatinas, IECA y beta bloqueantes se estimaron en 70.2%, 61.9%, 41.2% y 62%, respectivamente, mientras que la tasa de utilización de los cuatro fármacos alcanzó sólo el 22.2% de los enfermos. No se advirtieron diferencias en el uso de fármacos entre los pacientes con cardiopatía isquémica de aparición temprana y el resto de los enfermos. Tras realizar el ajuste estadístico por los factores convencionales de riesgo, se reconoció que el uso de aspirina y de beta bloqueantes fue significativamente menos frecuente entre las mujeres en comparación con los varones, sin diferencias en relación con la utilización de estatinas, IECA o ARA II.


Discusión


En la última década se ha comprobado una reducción de la incidencia de IAM, a expensas de la menor cantidad de casos de IAMEST. Esta disminución se ha atribuido al control de los factores de riesgo cardiovascular, si bien se postula que esta tendencia podría detenerse en virtud de las crecientes tasas de obesidad y síndrome metabólico. Se advierte que casi el 70% de los eventos de IAMEST se produce en individuos sin antecedentes conocidos de EC, en quienes el uso de fármacos para la prevención primaria es infrecuente, en particular en sujetos jóvenes. 



Se agrega que, en el presente análisis, se incluyeron participantes con riesgo cardiovascular bajo a moderado, de acuerdo con los métodos habituales de pesquisa, quienes de todos modos se caracterizaron por la presencia de factores de riesgo. Se señala que, entre los individuos sin EC conocida antes del IAMEST, la prevalencia de tabaquismo al momento del estudio o previo, hipertensión arterial, dislipidemia y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica fue del 60%, más del 50%, 45% y más del 40%, en ese orden. Por otra parte, los enfermos con EC temprana tuvieron una probabilidad mucho menor de recibir profilaxis farmacológica sobre la base de las normativas vigentes en los EE.UU., en coincidencia con lo informado en otros ensayos. Estos resultados se consideraron motivo de alarma, dado que, en este modelo de análisis, más del 40% de los eventos de IAMEST se produjo en sujetos sin cardiopatía isquémica conocida.



En otro orden, aunque se admite que los beneficios de las estatinas parecen no depender de su efecto sobre las lipoproteínas de baja densidad, las recomendaciones estadounidenses actuales proponen la prevención primaria con estos fármacos en función de la presencia de dislipidemia. La complejidad de las normativas vigentes podría formar parte de esta inadecuada estrategia de prevención, por lo cual se ha propuesto la simplificación de estas recomendaciones. En otras naciones se ha sugerido considerar el riesgo cardiovascular general en lugar del abordaje de cada factor de riesgo por separado. 



Asimismo, los autores reconocen que la tasa de uso de medicación en individuos con EC previa también resultó inapropiada; un 70% de los enfermos recibía aspirina, el 60% utilizaba estatinas, la misma proporción empleaba beta bloqueantes, un 40% estaba tratado con IECA o ARA II y sólo el 22% usaba estos cuatro grupos de fármacos en forma conjunta. Estos porcentajes contrastan con las tasas de prescripción verificadas en los pacientes con IAMEST al momento del alta hospitalaria, que alcanzan el 96% para la aspirina, el 93.4% para los beta bloqueantes, el 88.8% para las estatinas y el 80.6% para los IECA o los ARA II. 



Los autores señalan que las causas del uso inadecuado de fármacos difieren en los sujetos con antecedentes de EC o sin ellos. La falta de cumplimiento se considera una variable relevante, ya que se ha demostrado que este parámetro es un factor de riesgo independiente para la mortalidad por causa cardiovascular. Además, el costo de la terapia se correlaciona en forma directa con el cumplimiento terapéutico. Del mismo modo, los efectos adversos y otros factores, como la complejidad del esquema de tratamiento, pueden generar repercusiones sobre la adhesión a la terapia.


Conclusiones


En este análisis de observación y prospectivo, con más de 17.00 participantes con IAMEST, se demostró que la mayoría de estos eventos coronarios tiene lugar en pacientes sin diagnóstico previo de cardiopatía isquémica. Una proporción elevada de los casos se describió en forma temprana; ese subgrupo de enfermos no recibía, en general, prevención primaria, a pesar de la presencia de factores de riesgo. Los autores concluyen que la indicación de fármacos con fines preventivos fue inaceptablemente baja en los pacientes con enfermedad cardiovascular.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica



Estudio revela ligero beneficio para la terapia de quelación en pacientes después de un infarto


Un estudio reciente informó en las Sesiones Científicas de la American Heart Association encontró que en los pacientes que han sufrido previamente un infarto de miocardio, la terapia de quelación resultó en una tasa ligeramente reducido de eventos cardiovasculares, incluyendo ataques al corazón, derrames cerebrales y muerte.





Los Angeles- La mayoría de los cardiólogos escuchando última hora los resultados de un ensayo clínico que se presentaba en las Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association (AHA) probablemente esperaban oír que la terapia de quelación no ayuda a prevenir futuros problemas cardiovasculares en pacientes que previamente experimentaron un ataque cardíaco. En su lugar, los investigadores informaron el sorprendente hallazgo de que el tratamiento mejoró los resultados, aunque el efecto no parece ser grande.

El estudio aleatorizado, controlado con placebo, encontró que en los pacientes que han sufrido previamente un infarto de miocardio, la terapia de quelación resultó en un menor número de eventos cardiovasculares, definidos como ataque al corazón, muerte, ictus, revascularización coronaria y hospitalización por angina. Pero la diferencia entre los 2 grupos rozó la significación: el 26% de los que recibieron terapia de quelación dado experimentado un evento en comparación con el 30% de los pacientes asignados al azar para recibir un placebo.

La terapia de quelación, normalmente se utiliza para eliminar los metales pesados ​​como el plomo o el hierro del cuerpo, ha sido de alrededor de más de 50 años. Calcio etileno diamina tetra-acético (EDTA) está aprobado para el tratamiento de la intoxicación por plomo, y otras drogas de quelación se utiliza para tratar la sobrecarga de hierro después de una transfusión de sangre repetidas. Algunos médicos que usan terapias complementarias y alternativas han sostenido terapia de quelación sea eficaz en el tratamiento de pacientes con aterosclerosis. En el nuevo estudio, financiado por el Centro Nacional para la Medicina Complementaria y Alternativa y el Instituto Nacional del Corazón Pulmón, y Sangre, los investigadores la hipótesis de que un agente quelante mejoraría la función vascular y reducir la inflamación y episodios de enfermedad cardiovascular al reducir el estrés oxidativo en el pared vascular.

Aunque la terapia de quelación para los pacientes con enfermedades del corazón ha sido objeto de polémica y no ha habido grandes a largo plazo de los ensayos clínicos para determinar si podría ofrecer un beneficio para los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, un estimado de 100 000 pacientes en los Estados Unidos reciben de etiqueta terapia de quelación.

En el estudio, el ensayo para evaluar la terapia de quelación, o TACT, 1708 pacientes fueron reclutados en 134 sitios entre 2003 y 2010, los participantes fueron asignados al azar a recibir 40 inyecciones de una solución de 500 ml de quelación con multivitaminas y suplementos minerales o una infusión de placebo con suplementos y fueron seguidos durante una media de 4 años. Los pacientes con diabetes tenían el mayor beneficio (67 casos entre los que la terapia de quelación dado en comparación con 102 eventos entre los que recibieron placebo), experimentando una reducción del 39% en el riesgo de un evento cardiovascular en comparación con ninguna reducción de eventos cardiovasculares en los que recibieron placebo.

Gervasio A. (Tony) Lamas, MD, del Centro Médico Mount Sinai en Miami Beach, Florida, y autor principal, advirtió a la audiencia que los hallazgos de su equipo requeriría confirmación antes de la terapia de quelación puede ser aprobado como parte de la práctica estándar.

"Intrigante como los resultados son, ellos son inesperados y no debe interpretarse como una indicación de la adopción de la terapia de quelación en práctica", dijo Elliott Antman, MD, presidente de la AHA del Comité del Programa Científico Sesiones en un comunicado. "Se necesita más información acerca de cuáles son los elementos de la mezcla de infusión complejo puede proporcionar beneficios, las marcadas diferencias entre el efecto del tratamiento observado en diabéticos frente a los no diabéticos debe ser entendida, y tenemos que estar seguros de que los resultados pueden ser replicados."


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Monitoreo de la PIC en el trauma de cráneo: ¿mejor que la clínica?


Monitoreo de PIC vs. clínica e imágenes: No se demostró que el monitoreo de la presión intracraneal y su mantenimiento en 20 mm Hg o menos sea superior a la atención basada sobre los estudios por imágenes y el examen clínico.

Dres. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W et al.
N Engl J Med 2012;367:2471-81.


Introducción


El monitoreo de la presión intracraneal (PIC) es la norma para el traumatismo craneoencefálico grave y se emplea con frecuencia, pero la eficacia del tratamiento basado sobre el mismo no ha sido evaluada rigurosamente.



Ediciones sucesivas de las recomendaciones para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave documentaron que la evidencia de eficacia es inadecuada y señalaron la necesidad de estudios aleatorizados, controlados, así como las cuestiones éticas que se plantearían si el grupo control consistiera en pacientes no sometidos a monitoreo. La identificación de un grupo de especialistas en terapia intensiva en América Latina, que tratan esta lesión sin emplear monitores y con equiponderación sobre la eficacia de éstos, eliminó esa limitación ética y llevó a efectuar este estudio aleatorizado, controlado.



El objetivo principal del trabajo Benchmark Evidence from South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP) fue determinar si la información proveniente del monitoreo de la presión intracraneal en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave mejora el tratamiento y la evolución de los pacientes.


La hipótesis principal fue que el protocolo terapéutico basado sobre el empleo del monitoreo de la presión intracraneal derivaría en menor mortalidad y mejor recuperación neuropsicológica y funcional a seis meses.

La hipótesis secundaria fue que incorporar el monitoreo de la presión intracraneal al tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave sería beneficioso para el sistema sanitario, entre otras cosas, por el menor riesgo de complicaciones y la hospitalización más breve en la UCI.

Métodos 


El estudio se comenzó en tres hospitales bolivianos, a los cuales se sumaron posteriormente otro de Bolivia y dos de Ecuador. Todos tenían UCI con médicos especialistas, servicios de tomografía computarizada (TC) y neurocirugía las 24 horas y un gran volumen de pacientes con traumatismos. Se trató de un estudio multicéntrico, controlado, en el que se asignó a 324 pacientes de13 años o más con traumatismo craneoencefálico grave y que estaban en tratamiento en la UCI a uno de dos protocolos: tratamiento basado sobre recomendaciones en el que se empleó un protocolo para monitorear la presión intraparenquimatosa (grupo de monitoreo de la presión) o tratamiento basado sobre los estudios por imágenes y el examen clínico (grupo de estudios por imágenes y examen clínico). Para incorporarse al estudio, los pacientes debían tener una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (EC Glasgow) de 3-8 (con puntuación en el componente motor de la EC de 1-5 si el paciente estaba intubado) o una puntuación mayor al ingreso, que descendiera a la puntuación especificada dentro de las 48 horas de la lesión. Se excluyó a los pacientes con puntuación de 3 y ambas pupilas fijas y dilatadas y a aquellos que se consideró que no podrían sobrevivir.



El estudio se llevó a cabo según el protocolo, que especificaba que se debían obtener tres TC (al inicio, a las 48 horas y a los 5-7 días) y brindar el tratamiento de apoyo estándar, que incluía asistencia respiratoria mecánica, sedación y analgesia. 



A los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de monitoreo de la presión se les colocó un monitor intraparenquimatoso lo antes posible y recibieron tratamiento para mantener la presión intracraneal por debajo de 20 mm Hg, según las recomendaciones. La atención de los pacientes aleatorizados al grupo de estudios por imágenes y examen clínico se brindó según un protocolo basado sobre la norma asistencial de los tres hospitales originales. En ausencia de masas intracraneales que necesitaran cirugía, los signos de hipertensión intracraneal en los estudios por imágenes o en el examen clínico se trataron primero con tratamientos hiperosmolares con dosis prespecificadas en el protocolo, hiperventilación leve optativa (a una presión parcial de anhídrido carbónico arterial de 30-35 mm Hg), y drenaje ventricular optativo. Si el edema continuaba se consideraba la administración de altas dosis de barbitúricos. Fueron necesarios otros tratamientos para los pacientes con empeoramiento neurológico, edema persistente o signos clínicos de hipertensión intracraneal. 

Criterios de valoración 

El criterio de valoración principal estuvo compuesto por: el tiempo de supervivencia, la alteración de la conciencia y el estado funcional a 3 meses y a 6 meses y el estado neurofuncional a 6 meses; el estado neuropsicológico fue evaluado por un examinador que desconocía el grupo asignado a cada paciente. Este criterio de valoración se basó sobre el desempeño en 21 mediciones del estado funcional y cognitivo y se calculó como un percentilo (0 indicaba el peor desempeño y 100 el mejor).



La batería de pruebas incluyó mediciones del estado mental, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de la información, la memoria episódica y el aprendizaje, la fluidez verbal, la función ejecutiva y la destreza motora. 



Los criterios de valoración secundarios fueron el tiempo de hospitalización en la UCI (el número total de días en la UCI y el número de días en la UCI en los que el paciente recibió por lo menos un tratamiento específico para el cerebro) y las complicaciones sistémicas.


Los tratamientos específicos para el cerebro fueron aquéllos para la presión intracraneal, como la administración de agentes hiperosmolares y vasopresores y el empleo de hiperventilación, pero excluyeron la respiración asistida, la sedación y la analgesia. Otros parámetros secundarios post hoc fueron la duración total de la hospitalización, el número de días de respiración asistida, el tratamiento con altas dosis de barbitúricos o la craniectomía descompresiva y la intensidad terapéutica).

Resultados


De 528 pacientes idóneos, 204 (39%) fueron excluidos antes de la aleatorización. De los pacientes aleatorizados, el 92% fueron controlados durante 6 meses o hasta su muerte. Ambos grupos terapéuticos tuvieron características similares al inicio del estudio.



No hubo diferencia significativa entre los grupos en el criterio de valoración principal, (puntuación 56 en el grupo de monitoreo de la presión vs. 53 en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico P = 0,49). La mortalidad a 6 meses fue del 39% en el grupo de monitoreo de la presión y del 41% en el grupo de de estudios por imágenes y examen clínico (P = 0,60). La duración de la hospitalización en la UCI fue similar en ambos grupos (12 días en el de monitoreo y 9 días en el de de estudios por imágenes y examen clínico; P = 0,25), aunque el número de días de tratamientos específicos para el cerebro (e.g., administración de líquidos hiperosmolares y empleo de hiperventilación) en la UCI fue mayor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el de monitoreo de la presión (4,8 vs. 3,4, P = 0,002). La distribución de episodios adversos graves fue similar en ambos grupos.



Los accidentes de tránsito fueron la causa principal de traumatismo. Sólo el 45% de los participantes fueron trasladados al primer hospital en ambulancia. La mayoría fueron trasladados hasta los hospitales del estudio desde otro centro; la mediana de tiempo hasta la llegada al primer hospital fue de 1,0 hora para los ingresos directos y de 2,7 horas para los traslados. La mediana de tiempo desde la lesión hasta la llegada a los centros de estudio para todos los pacientes fue de 3,1 horas. 



Lesión inicial

De los participantes del estudio que fueron aleatorizados, el 24% tenía una puntuación en la EC Glasgow más alta al ingreso, que ulteriormente descendió a los límites especificados para su participación en el estudio. La mediana de la puntuación motora de la EC Glasgow al efectuar la aleatorización fue del 4,0; ninguno de los participantes obedecía órdenes. Una o ambas pupilas no respondían en el 44% de los participantes. La TC inicial mostró un traumatismo muy grave con lesión difusa grado III (edema cerebral que causaba compresión de las cisternas basales, sin masa ocupante o desplazamiento de la línea media >5 mm) en el 43% de los participantes y masas ocupantes que necesitaron tratamiento quirúrgico en el 33%. Las cisternas mesencefálicas estaban comprimidas o ausentes en el 85% de los participantes y la línea media estaba desplazada más de 5 mm en el 36%. 



Procesos de atención médica

La duración de la hospitalización fue ligeramente menor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el grupo de monitorización de la presión sólo cuando se incluyó en el análisis a todos los participantes aleatorizados. No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a la duración de la estadía en la UCI. En el subgrupo de los supervivientes a tratamientos cerebrales, la mediana de duración de la hospitalización fue de 13 días en la UCI y de 26 días en el hospital. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el número de días de asistencia respiratoria mecánica. La evaluación de las complicaciones no neurológicas tampoco mostró diferencias significativas entre los grupos terapéuticos, excepto que los pacientes en el grupo de monitoreo de la presión sufrieron una tasa significativamente mayor de úlceras de decúbito (12%, vs. 5% en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico; P = 0,03).



La mediana de tiempo de monitorización de la presión intracraneal fue de 3,6 días en todo el grupo de monitoreo de la presión y de 4,0 días en el subgrupo de los supervivientes de tratamientos cerebrales. Las proporciones medianas y medias de lecturas de 20 mm Hg o mayores fueron del 7 y el 20%, respectivamente, en toda la población del estudio y del 5 y el 13%, respectivamente, en el subgrupo de los supervivientes de tratamientos cerebrales. Para estos grupos respectivos, la presión intracraneal fue de 20 mm Hg o mayor inicialmente en el 37% y el 29% de los pacientes y en cualquier momento del monitoreo en el 79% y el 76% de los pacientes. La incidencia de empeoramiento neurológico tras la aleatorización fue del 25% para toda la población del estudio y no difirió significativamente entre ambos grupos terapéuticos.



La mediana del tiempo en que los pacientes recibieron tratamiento específico para el cerebro fue significativamente mayor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el de monitoreo de la presión. Además, análisis post hoc de intensidad del tratamiento mostraron que el número total de tratamientos fue significativamente mayor para el grupo de estudios por imágenes y examen clínico y para el subgrupo de supervivientes de tratamientos cerebrales que para el grupo de monitoreo de la presión. Se emplearon más barbitúricos en altas dosis en el grupo de monitoreo de la presión que en el otro (24% vs. 13%). No hubo diferencia significativa entre los grupos en el número de pacientes sometidos a craniectomía. La proporción de pacientes tratados con solución salina hipertónica y la proporción tratada con hiperventilación fueron significativamente mayores en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el de monitoreo de la presión (72% vs. 58% y 73% vs. 60%, respectivamente).


Entre los pacientes que recibieron tratamiento con manitol o solución salina hipertónica, la duración del tratamiento fue mayor en el grupo de estudios por imágenes y examen clínico que en el monitoreo de la presión (21 horas vs. 13 horas para el manitol y 21 horas vs. 10 horas para la solución salina hipertónica).

Discusión


Si bien el monitoreo de la presión intracraneal es la base del tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave, los resultados de este estudio no avalan la hipótesis de la superioridad del tratamiento orientado por el monitoreo de la presión intracraneal sobre el tratamiento orientado por el examen neurológico y las TC seriadas en estos pacientes. El principio que orienta otras intervenciones, como el monitoreo de la perfusión cerebral o de la modificación de la perfusión tisular, es el mantenimiento de la presión intracraneal por debajo de 20 mm Hg. La mayoría de los datos de estudios no aleatorizados, controlados, avalan que el tratamiento basado sobre el monitoreo de la presión intracraneal se asocia con mejor recuperación, lo que llevó a aconsejar este enfoque en ediciones sucesivas de las recomendaciones publicadas para el tratamiento del traumatismo craneoencefálico grave. Sin embargo, en dos estudios retrospectivos, no hubo asociación o hubo asociación negativa entre el tratamiento basado sobre el monitoreo de la presión intracraneal.



Puesto que el estudio se efectuó en Bolivia y Ecuador, la aplicación de los datos hallados a otras poblaciones merece discusión. Estos datos sugieren que la atención proporcionada en los hospitales del estudio concordaba con las bases de la atención en la UCI. En este estudio, las lecturas iniciales y posteriores de la presión intracraneal, los datos de la TC y las respuestas pupilares fueron compatibles con lesiones muy graves. Los resultados sobre la mortalidad temprana también fueron similares a los de los países con mayores ingresos. La supervivencia a 6 meses se distorsiona por la alta mortalidad (35% de las muertes) después de los primeros 14 días, lo que probablemente se relaciona con los limitados recursos disponibles tras el alta de la UCI. Ninguno de los participantes del estudio recibió rehabilitación o cuidados médicos importantes tras el alta del hospital.



La población anciana con lesión cerebral traumática, que es prominente en los países de altos ingresos, no estuvo representada en este estudio. Fue necesario estandarizar el tipo de monitoreo empleado. Se eligió el monitoreo intraparenquimatoso debido a su exactitud, su fácil inserción, su seguridad y el bajo mantenimiento que necesita. 



Conclusiones



Para los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave, no se demostró que la atención médica centrada sobre el monitoreo de la presión intracraneal y su mantenimiento en 20 mm Hg o menos sea superior a la atención basada sobre los estudios por imágenes y el examen clínico. 



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Empiema y absceso por neumonía en el departamento de Emergencia 

Generalidades: Un absceso pulmonar es una infección subaguda en el que un área de formas de necrosis en el parénquima pulmonar. El empiema se define como pus en el espacio pleural. Por lo general es una complicación de la neumonía.





Definición 
Un absceso pulmonar es una infección subaguda en el que un área de formas de necrosis en el parénquima pulmonar. Por lo general, se encuentra en una sección dependiente del pulmón, más a menudo implica el pulmón derecho que en el izquierdo, y es más frecuente después de la aspiración de secreciones orofaríngeas. Abscesos pulmonares tienen una presentación lento, insidioso y se desarrollan generalmente 1-2 semanas después del evento aspiración inicial. Un absceso pulmonar se muestra en la imagen de abajo.

                                                      Una pared gruesa de un absceso pulmonar.
El empiema se define como pus en el espacio pleural. Por lo general es una complicación de la neumonía. Sin embargo, también puede surgir de un traumatismo torácico penetrante, ruptura esofágica, complicación de la cirugía del pulmón, o la inoculación de la cavidad pleural después de la toracocentesis o la colocación del tubo torácico. Un empiema también puede ocurrir por extensión de un absceso paravertebral o debajo del diafragma.
Fisiopatología
Un absceso pulmonar consiste en el parénquima pulmonar, mientras que un empiema implica el espacio pleural. En muchos pacientes con neumonía, una estéril derrame paraneumónico sencillo se desarrolla en el espacio pleural. Si este derrame pleural se infecta, se le asigna un derrame paraneumónico complicado, mientras que la presencia de pus franco en el espacio pleural define un empiema.
Las etapas de desarrollo de un derrame se puede dividir en tres fases: exudativa, fibrinopurulenta y organizacionales. El derrame inicial se desarrolla a partir de un aumento de líquido intersticial pulmonar progresiva junto con la permeabilidad vascular capilar. Un derrame simple es frecuentemente estéril y se resuelve con tratamiento antibiótico de la infección pulmonar subyacente.
En el 5-10% de los pacientes con derrame pleural, derrame se infecta y la acumulación de neutrófilos. Esta respuesta inflamatoria, que se muestra en las siguientes imágenes, también causa la producción de quimiocinas, citocinas, oxidantes, proteasas y mediadores.

Histología de un absceso pulmonar muestra la reacción inflamatoria densa (baja potencia).
Histología de un absceso pulmonar muestra la reacción inflamatoria denso (alta potencia).
Este derrame paraneumónico complicado más las necesidades tanto de los antibióticos y algún tipo de drenaje quirúrgico o modalidad alternativa de tratamiento para eliminar el derrame purulento. En estas efusiones más complicados, la fibrinolisis y la activación de la cascada de coagulación conduce a la producción de fibrina con adhesiones posteriores y colecciones loculados fluidos. Este proceso puede finalmente causar fibrosis pleural y el deterioro de la expansión pulmonar.
Epidemiología
Frecuencia
Estados Unidos
Se estima que 60.000 infecciones pleurales son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos.
Mortalidad / Morbilidad
La tasa de mortalidad para los abscesos de pulmón es aproximadamente 4-7%, pero varía con el tipo de material aspirado. La aspiración de fluidos con una mezcla de bacterias gram-negativas flora tiene una tasa de mortalidad cercana al 20%, mientras que la aspiración de materiales ácidos tiene una tasa aún más alta. La tasa de mortalidad de los derrames paraneumónicos se estima que hasta un 15%.
Edad
Derrames y empiema complicado son más comunes en personas de edad avanzada y en la niñez. Un aumento se ha producido en la incidencia de empiema en la población pediátrica. Absceso pulmonar es más común en personas de edad avanzada.
Historia clínica 
La historia del paciente puede revelar los siguientes hallazgos:
Diagnóstico reciente y tratamiento de la neumonía
La historia reciente de traumatismo torácico penetrante o lesión diafragmática (debe plantear la sospecha clínica de empiema) [1]

  • Diagnóstico reciente y tratamiento de la neumonía
  • Historia reciente de traumatismo torácico penetrante o lesión diafragmática (debe plantear la sospecha clínica de empiema) [1]   
  • Tos productiva con esputo sanguinolento que a menudo tiene un olor fétido o el aspecto ofensivo
  • Fiebre
  • Dificultad para respirar
  • Anorexia, pérdida de peso
  • Sudores nocturnos
  • Dolor torácico pleurítico
Chalmers et al en un estudio observacional prospectivo identificado 6 factores de riesgo que se asociaron a pacientes ingresados ​​por neumonía adquirida en la comunidad que posteriormente desarrollaron un derrame paraneumónico complicado o empiema. Estos factores incluyen la albúmina <30 g / L, sodio <130 mmol / l, recuento de plaquetas> 400 X 109, la proteína C reactiva> 100 mg / L, y un historial de abuso de alcohol o uso de drogas intravenosas. [2] Otras predisposiciones al desarrollo de un derrame paraneumónico y empiema incluyen inmunosupresión (por ejemplo, VIH, diabetes mellitus, desnutrición), reflujo gastrointestinal, la mala higiene dental, la aspiración bronquial y la enfermedad pulmonar crónica.
Exploración 
Al examen físico puede revelar los siguientes hallazgos:

  • Temperatura elevada frecuentemente, pero por lo general no más de 38.9ºC (102°F).
  • Taquipnea
  • Estertores
  • Roncus
  • Egofonía
  • Gorgoteo
  • Disminución de los ruidos respiratorios
  • Matidez a la percusión
Causas
La causa más frecuente de absceso pulmonar es la aspiración. Los pacientes con mayor riesgo son aquellos que tienen la siguiente:

  • Mala dentadura
  • Trastornos convulsivos
  • Abuso de alcoholA
  • Incapacidad para proteger sus vías respiratorias a causa de una ausencia del reflejo nauseoso (por ejemplo, los pacientes que están en estado de coma, un cambio en la actividad mental o que puedan estar sometidos a anestesia general)
  • Trastornos primarios del pulmón, tales como émbolos sépticos, los trastornos de vasculitis, cavitación tumores malignos de pulmón o enfermedad pulmonar quística
  • Traumatismo torácico penetrante
Los organismos microbiológicos implicados en abscesos pulmonares son típicamente polimicrobianas flora bucal, incluyendo Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus y especies. Otros organismos como especies de Pseudomonas, especies de Klebsiella, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, especies de Nocardia, y hongos con menor frecuencia.
La causa más común de un empiema es de un derrame paraneumónico que se infecta, los cuales representan alrededor de la mitad de los empiemas. Otras causas de un empiema incluyen los siguientes:

  • Traumatismo torácico penetrante
  • La contaminación de una herida debido a la preparación inadecuada de la piel durante procedimientos como la aguja de descompresión, la colocación del tubo del pecho, toracentesis, o cirugía de pulmón.
Organismos microbiológicos que causan un empiema incluyen especies de Streptococcus como Streptococcus milleri (Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Streptococcus mitis), S pneumoniae, Haemophilus influenzae, y una variedad de microorganismos gramnegativos y anaerobios. [3] Siempre hay que considerar a la meticilina aureus resistente a meticilina (MRSA), enterobacterias, enterococos, y Mycobacterium tuberculosis como patógenos potenciales. Infecciones nosocomiales pleurales son a menudo de estafilococos resistentes a meticilina, Klebsiella pneumoniae, microorganismos gram-negativos y anaerobios. [4] En la población pediátrica, S aureus se ha convertido en el organismo predominante asociado con empiemas debido al uso generalizado de la vacuna antineumocócica conjugada. 

Diagnóstico diferencial

  • Derrame pleural
  • Neumonía por aspiración
  • Neumonía bacteriana
  • Neumonía en Inmunocomprometidos
  • Neumonia por Micoplasma
  • Neumonía Viral
  • Tuberculosis
Estudios de Laboratorio
Un CSC con diferencial puede revelar una leucocitosis y desviación a la izquierda.
Recoger esputo para tinción de Gram, cultivo y pruebas de sensibilidad.
Si se sospecha de tuberculosis, ácido-rápido bacilos prueba debe ser obtenida.
Cultivo de sangre también es apropiado.
Estudios de Imagen
Realizar una radiografía de tórax para diagnosticar y diferenciar la neumonía, absceso pulmonar, empiema y. Distinción de estas condiciones es importante porque los abscesos pulmonares y neumonía requieren tratamiento médico, mientras que empiema con frecuencia requiere tratamiento quirúrgico definitivo. Varias radiografías se muestra a continuación.

La neumonía neumocócica complicada con necrosis y formación de absceso pulmonar.

Una radiografía de tórax lateral muestra hidroaéreo nivel característico de absceso pulmonar.

Un paciente de 54 años de edad desarrolló tos con producción de esputo fétido. La radiografía de tórax muestra un absceso pulmonar en el lóbulo inferior izquierdo, el segmento superior.

Un hombre de 42 años de edad desarrolló fiebre y producción de esputo fétido. Tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol y la mala dentición era evidente en el examen físico. Radiografía de tórax que muestra absceso pulmonar en el segmento posterior del lóbulo superior derecho.

Radiografía de tórax de un paciente con esputo fétido y de mal sabor, una característica casi diagnóstico de absceso pulmonar anaeróbica.
En la radiografía de tórax, un absceso pulmonar aparece como un área de aislamiento cavidad con un nivel de líquido, que normalmente está presente en una porción dependiente del pulmón. Un área circundante irregular de infiltrarse ayudas para diferenciar un absceso pulmonar de un cáncer pulmonar cavitaria.
En la radiografía de tórax, hallazgos que sugieren empiema, a diferencia de absceso pulmonar, incluyen la extensión de la nivel de líquido a la pared torácica, la extensión del nivel de líquido a través de líneas de fisura, y un borde afilado de la colección de aire-líquido . El ángulo costofrénico debe ser inspeccionado de cerca en la radiografía de tórax para evaluar la presencia de líquido que sugiere derrame o empiema.
En la radiografía de tórax obtenida de la paciente en una posición vertical, despunte del ángulo costofrénico se produce cuando aproximadamente 200 ml de líquido se acumula. Una radiografía lateral del tórax en decúbito, obtenida con el paciente sobre su costado, revela si el líquido pleural es móvil y las capas de forma o si se loculado.
TAC de tórax
Para evaluar mejor cualquier hallazgo pulmonares anormales que se encuentran en una radiografía de tórax, la TC de tórax o ecografía suele ser necesario. La ecografía es útil para la aguja guiada por aspiración y drenaje de un derrame pleural o empiema potencial. Cuando no se utiliza la ecografía para guiar la aguja de aspiración, la tasa de fracaso es del 12-15%. La ecografía Doppler color puede ayudar a diferenciar empiema periférico de aire líquido del absceso pulmonar. Chen et al informaron en un estudio retrospectivo que la identificación de señales de color buques ecografía Doppler en la consolidación pericavitary era útil y específico para la identificación de abscesos pulmonares, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%. [4]
La TAC de tórax puede evaluar por neumonía, absceso pulmonar, derrame pleural y tumores, tabiques, otras enfermedades pleurales, engrosamiento pleural o. Muchos médicos recomiendan limitar el uso de la TC en niños para reducir la exposición a la radiación. Jaffe et al estudiaron la utilidad de la tomografía computarizada de rutina en niños y concluyeron que, si bien detectado anomalías más CTs del parénquima, la información adicional no altera el manejo de no predecir el resultado clínico en pacientes que estaban siendo tratados con drenaje torácico y fibrinolíticos. [5] Las directrices de la Sociedad Torácica Británica concluir que la TC de tórax no tiene ningún papel en la identificación de rutina de las colecciones pleurales en los niños. [6] Un absceso pulmonar en el adulto se muestra en la imagen de abajo.

Un hombre de 42 años de edad desarrolló fiebre y producción de esputo fétido. Tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol y la mala dentición era evidente en el examen físico. Absceso pulmonar en el segmento posterior del lóbulo superior derecho se demostró en la radiografía de tórax. La TC muestra una cavidad de paredes finas con alrededor de consolidación.
Otras pruebas
La oximetría de pulso - Para evaluar la oxigenación
GSA - Para evaluar la suficiencia respiratoria
Aspiración transtraqueal para el cultivo - Si los resultados no son diagnósticos de esputo
Procedimientos
Si un derrame pleural, toracocentesis diagnóstica se debe realizar, y el líquido debe ser analizado por los niveles de pH, lactato deshidrogenasa, glucosa, peso específico, y el recuento de células con diferencial. Fluid también se envía para tinción de Gram, cultivo y sensibilidad.
Tinción de Gram, cultivo de rutina, y la sensibilidad y ácido-rápido bacilos pruebas también debe ser realizada.
El líquido debe ser enviado para citología si se sospecha cáncer.
Los siguientes hallazgos son sugestivos de un derrame paraneumónico o empiema que tendrá un tubo en el pecho para la resolución completa:

  • Líquido pleural Macroscópicamente purulento
  •  pH inferior a 7,2
  • Recuento de glóbulos blancos superior a 50.000 células / l (o recuento de leucocitos polimorfonucleares de 1.000 UI / dL)
  • Nivel de glucosa menor de 60 mg / dL
  • LDH mayor de 1.000 UI / mL
  • Cultivo positivo del líquido pleural
Un marcador de fluido pleural actualmente en estudio es el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa. En los pacientes con derrame pleural, un nivel de TNF-alfa superiores a 80 pg / mL es sugerente de un derrame paraneumónico complicado o empiema.

Atención Prehospitalaria
El oxígeno suplementario debe administrarse y comenzó una línea intravenosa.
Adecuado manejo de vía aérea, incluyendo intubación, se debe realizar en función de la situación clínica del paciente.
Atención del servicio en sala de Emergencias
Todos los pacientes deben ser sometidos a la oximetría de pulso y la evaluación de su estado respiratorio. Si la insuficiencia respiratoria se encuentra o que puedan producirse, intubación y ventilación mecánica es necesaria. El oxígeno suplementario se debe iniciar para cualquier paciente que es sumamente corto de aliento o que esté basado en pulsos hipóxico hallazgos oximétricos.
Una vez que se hace el diagnóstico de un absceso pulmonar, los antibióticos parenterales deben iniciarse. Idealmente, los resultados de esputo y cultivo de sangre deben obtenerse antes de la iniciación de los antibióticos. Tras el diagnóstico de empiema se hace, el drenaje del sistema por medio de tubo de toracostomía con el uso de antibióticos parenterales debe ser iniciado. El tratamiento de los abscesos pulmonares o empiema se realiza en el hospital, con consultas entre internistas, neumólogos, cirujanos torácicos, y / o radiólogos intervencionistas. El tratamiento debe ser individualizado.
Muchos médicos abogan por la administración intrapleural de fibrinolíticos en pacientes con empiemas. Fibrinolíticos intrapleurales ayudar en la descomposición de las bandas de fibrina que pueden causar loculación del empiema y permitir un mejor drenaje con tubo torácico del material infectado. Un reciente meta-análisis que incluyó a 761 pacientes mostró que el tratamiento fibrinolítico intrapleural otorga un beneficio significativo en la reducción de la necesidad de intervención quirúrgica para los pacientes. [7] Sin embargo, algunos ensayos clínicos aleatorizados han reportado resultados opuestos, con estos estudios sugiere que no hay beneficio en los resultados con terapia fibrinolítica. [3] Si drenaje torácico y tratamiento fibrinolítico no tienen éxito, muchos autores recomiendan video-cirugía torácica asistida (VATS) al lado en lugar de la toracotomía abierta más tradicional. VATS es menos invasivo y bien tolerado con los resultados que se comparan favorablemente con toracotomía abierta.
En la población pediátrica, la American Pediatric Surgery Asociación Nueva tecnología comité ofrece el siguiente algoritmo. Los niños con derrames paraneumónicos y / o empiema debe ser tratada con antibióticos, junto con el drenaje con sonda pleural si hay síntomas respiratorios de los efectos de compresión del fluido. Si la enfermedad progresa más allá de 3-4 días, una colección loculado pueden estar presentes y el tratamiento con fibrinolíticos o VATS sería el paso siguiente. [8] Un estudio abogó por el uso de la evacuación VATS pleural como la intervención inicial. [9] VATS era asociada con una longitud de estancia corta en el hospital. Muchos niños que fueron tratados con toracotomía con tubo todavía se requiere VATS.
Abscesos pulmonares suelen responder bien a la terapia con antibióticos, pero cuando esa terapia no tiene éxito, el médico podría considerar la consultoría drenaje percutáneo catéter o la resección endoscópica quirúrgica de la zona afectada del pulmón (ver absceso pulmonar, perspectiva quirúrgica).
Hospitalización 
Los servicios de hospitalización es obligatorio para la gestión y asistencia del estado respiratorio del paciente, la continuación de antibióticos intravenosos y drenaje del absceso pulmonar o empiema, según sea necesario.
Los medicamentos para pacientes internados y ambulatorios
La terapia ambulatoria para el absceso pulmonar o enfisema no se indica o aconseja, la atención hospitalaria es obligatoria.
La terapia antimicrobiana debe continuarse hasta que la terapia empírica puede ser guiado con los resultados del cultivo.
Referimiento
El referimiento de estos pacientes por lo general no está indicado a menos que el manejo respiratorio avanzado o drenaje quirúrgico no está disponible sin transferencia (3er nivel de atención).
Los pacientes deben ser referidos sólo después de la estabilización de su estado respiratorio y la administración de antibióticos por vía intravenosa.
Disuasión / Prevención
Prevención de la aspiración es importante para minimizar el riesgo subsiguiente de absceso pulmonar.
Intubación temprana debe realizarse en pacientes que no tienen un reflejo nauseoso.
Colocar al paciente en una manera que minimice el riesgo de aspiración. Por ejemplo, un paciente que es el vómito se debe colocar en su lado.
Inmediatamente zona de aspiración orotraqueal del paciente si él o ella aspira en el servicio de urgencias.
Complicaciones
Las complicaciones de un absceso pulmonar incluyen fibrosis pleural, el pulmón atrapado, alteración ventilatoria restrictiva, FB y fístula pleurocutaneous.
Pronóstico
El pronóstico para el absceso pulmonar y empiema tanto en general es bueno. El noventa por ciento de los abscesos pulmonares se curan con el tratamiento médico solo.
Educación del Paciente
Para excelentes recursos educativos para el paciente, visite el Centro de eMedicineHealth Infecciones y Enfermedades Respiratorias y Centro de Salud Respiratoria. Asimismo, consulte los artículos de eMedicineHealth educación del paciente con neumonía bacteriana, absceso de piel y antibióticos.


Artículos relacionados

Traducción y resumen: Dr. Rafael Perez Garcia vía Emergency & Critical Care
Referencias Bibliográficas

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