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domingo, 17 de febrero de 2013

Aborto espontáneo recidivante

Sus causas y tratamiento; El aborto espontáneo es la pérdida del embrión antes de las 20 semanas de gestación y es recidivante cuando se pierden tres o más embarazos consecutivos.

Dres. Branch D, Gibson M, Silver R.
New England Journal of Medicine 2010, 363:1740-7


Caso clínico


Una mujer de 32 años consulta tras tres abortos espontáneos sucesivos. Antes de éstos, tuvo un embarazo de término. La paciente no ha sufrido problemas médicos ni operaciones. En su primer aborto, el dolor y la hemorragia uterina comenzaron en la 7a semana de gestación y la ecografía mostró un saco embrionario vacío, con tamaño correspondiente a 6 semanas. En su siguiente embarazo, tuvo un aborto en la 8a semana. El tercer aborto se identificó por ecografía como un embrión muerto con tamaño correspondiente a 7,5 semanas. ¿Como se debe evaluar y tratar este caso?

El Problema Clínico

El aborto espontáneo es la pérdida del embrión antes de las 20 semanas de gestación. En el 10% de los embarazos, el aborto se diagnostica clínicamente y en otro 20% se manifiesta sólo como el aumento transitorio de la concentración de gonadotropina coriónica humana antes o cerca de la menstruación. La mayoría de los abortos espontáneos que se producen antes de las 10 semanas de gestación se deben a aneuploidías cromosómicas no hereditarias, más frecuentes en abortos muy tempranos. La tasa de aborto espontáneo aumenta cuando la edad materna es menor de 18 o mayor de 35 años, cuando hubo abortos espontáneos previos y con el aumento del número de partos. 

El aborto recidivante, es decir la pérdida de tres o más embarazos consecutivos, se produce en aproximadamente el 1% de las parejas que desean tener hijos. Esta tasa es mayor de lo esperado si las recidivas fueran sólo por azar, lo que sugiere una predisposición en algunas parejas. Muchos especialistas consideran que dos pérdidas consecutivas son suficientes para el diagnóstico de aborto recidivante. Dos abortos espontáneos consecutivos se pueden producir en hasta el 5% de las parejas en edad reproductiva y en una proporción mayor aún de mujeres de 35 años o más. La mayoría de las mujeres con aborto recidivante sufren aborto temprano- ya sea la falta de un embrión reconocible por ecografía o la muerte del embrión antes de las 10 semanas de gestación; pero sin embargo, los signos y síntomas del aborto (dolor cólico y hemorragia uterina) pueden aparecer después de las 10 semanas.


Una proporción considerable de abortos recidivantes se deben a aneuploidía del embrión, aunque ésta es menos frecuente que con el aborto espontáneo esporádico. Una proporción menor de mujeres con aborto recidivante sufren aborto tardío (en la semana 10 o posterior), en general antes de las 15-16 semanas. Las causas del aborto espontáneo tardío pueden ser diferentes de las del aborto temprano.


El aborto recidivante es un problema angustiante.


Estrategias y Evidencias


Evaluación
Anamnesis


- Determinar la edad gestacional al producirse el aborto.

- Evaluar la presencia de características que sugieran síndrome antifosfolipídico. (trombosis, muerte fetal, enfermedad autoinmune, trombocitopenia). 


- Investigar si la paciente tiene antecedentes de malformación uterina (e.g., observada en ecografías anteriores o durante cirugía intraabdominal)


Complicaciones obstétricas previas, como el parto de pretérmino o la presentación podálica sugieren la posibilidad de malformación uterina. Las malformaciones uterinas, en especial el útero septado (septum o tabique uterino) y el útero arcuato, se detectan en el 10-25% de las mujeres con aborto aborto recidivante. Se recomienda evaluar la cavidad uterina en las mujeres con abortos recidivantes.

- Determinar si la paciente ha tenido otro feto o lactante con anomalía congénita. Esto sugiere la posibilidad de una anomalía del cariotipo de los padres, aunque puede haber anomalías sin estos antecedentes. Uno de los padres, (más a menudo la mujer) tiene una traslocación balanceada en el 3,6% de los casos de abortos recidivantes. 


- Determinar si la paciente tiene antecedentes de síntomas sugestivos de enfermedad tiroidea o diabetes. La diabetes o la enfermedad tiroidea mal controladas en el embarazo temprano se asocian con aborto espontáneo, pero no cuando están bien controladas.


Examen físico

- Efectuar el examen pélvico buscando en especial datos compatibles con anomalías uterinas o cervicales


- Examinar a la paciente buscando datos sugestivos de enfermedad tiroidea o diabetes

Pruebas recomendadas

- Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina y anticuerpos anti-β2-glucoproteína 1. Las pruebas para el anticoagulante lúpico se informan como positivas o negativas; las cifras de anticuerpos anticardiolipina y anti−β2-glucoproteína 1 son clínicamente significativas sólo en títulos de medianos a altos. Debido a que los resultados pueden ser positivos transitoriamente tras una infección, el síndrome antifosfolipídico se debe diagnosticar sólo cuando dos pruebas efectuadas con 12 o más semanas de intervalo son positivas. 


- La ecohisterografía y la histerosalpingografía son pruebas no invasivas que se emplean para evaluar la cavidad y la forma del útero. La RM, la histeroscopía o ambas pueden ser más informativas, pero son más caras e invasivas.


- Los análisis cromosómicos (cariotipo) de la madre y el padre son caros y las opciones terapéuticas son limitadas. 

- El análisis cromosómico del embrión es discutible, pero un embrión aneuploide indica un pronóstico más favorable para el siguiente embarazo y puede evitar otras evaluaciones y tratamientos innecesarios.


- No se recomienda investigar rutinariamente para enfermedad tiroidea, diabetes, poliquistosis ovárica, trombofilias hereditarias, bacterias y virus.

- Algunos médicos recomiendan pruebas inmunológicas, como las pruebas de HLA, para ver si existe reactividad inmune de la madre contra el padre, sobre la base de que la causa del aborto recidivante puede ser el rechazo inmunológico materno del embrión. Sin embargo, la mayoría de los especialistas no apoyan esta teoría.


Tratamiento

El pronóstico de las mujeres con antecedentes de aborto recidivante es favorable, aún sin intervención. En uno de los mayores estudios terapéuticos con mujeres con aborto recidivante idiopático, que incluyó a mujeres con 4,2 abortos consecutivos y edad promedio de 32,7 años, el grupo placebo tuvo una tasa de neonatos vivos del 65%. 


Tratamiento anticoagulante


Entre mujeres con aborto recidivante y varias pruebas de anticuerpos antifosfo- lipídicos positivas, dos estudios clínicos mostraron aumento de las tasas de neonatos vivos con el empleo profiláctico de heparina no fraccionada (e.g., 5000 U subcutáneas dos veces al día) y dosis bajas de aspirina, en relación con la aspirina sola. También se comunicaron mejores tasas de neonatos vivos en algunos, pero no en todos, los estudios con tratamiento profiláctico con heparina (con aspirina o sin ella) para mujeres con trombofilia hereditaria y aborto recidivante o muerte fetal. Las mujeres con antecedentes de trombosis en quienes se diagnostica el síndrome antifosfolipídico o trombofilia hereditaria deben recibir una dosis adecuada de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. Para mujeres con aborto recidivante de causa desconocida es frecuente el tratamiento empírico con dosis bajas de aspirina, dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular o ambas, pero no se recomienda este enfoque.


Tratamiento de las anomalías uterinas

La mayoría de los especialistas recomiendan la resección histeroscópica del tabique uterino en mujeres con aborto recidivante. No obstante, no hay datos de estudios bien diseñados que avalen esta práctica y los tabiques uterinos también se detectan en mujeres con embarazos normales. Tampoco se recomienda la corrección quirúrgica de los úteros bicornes o tricornes, ya que la mayoría de las mujeres con esta anomalía tienen buenos resultados obstétricos. 


Tratamiento de las anomalías genéticas


Aunque el pronóstico varía según la anomalía, los resultados del embarazo entre parejas con una translocación balanceada son mejores de lo que se podría suponer. Hay una probabilidad de hasta el 70% de un neonato vivo sin intervenciones. El riesgo para el neonato de trisomía por translocación es menor del 1%. 


Intervención inmunológica 


Aunque se postuló la aloinmunidad como posible causa de aborto recidivante, hay poca evidencia científica para apoyar esta hipótesis.


Conclusiones y Recomendaciones

Para la paciente con aborto recidivante, como la mujer mencionada en el caso clínico, los autores recomiendan la anamnesis (con atención a antecedentes personales o familiares de trombosis, enfermedad autoinmune o diabetes o enfermedad tiroidea manifiestas) y pruebas para anticuerpos antifosfolipídicos, anomalías uterinas y posiblemente anomalías del cariotipo de los padres.


Recomiendan administrar heparina en dosis profiláctica y aspirina en dosis bajas durante el embarazo siguiente para las mujeres con síndrome antifosfolipídico, aunque reconocen que estudios recientes plantearon preguntas sobre la necesidad de heparina en mujeres sin antecedentes de trombosis.


Puesto que estudios recientes no muestran beneficios del tratamiento anticoagulante para mujeres con aborto recidivante idiopático, no recomiendan tratamiento anticoagulante para otras mujeres con aborto recidivante que no sufran síndrome antifosfolipídico. La mayoría de los especialistas recomiendan tratar el tabique uterino o las anomalías intrauterinas por histeroscopía antes de intentar otro embarazo, pero no hay datos de estudios aleatorios que muestren que esta estrategia mejora los resultados. Obtener cariotipos del embrión de abortos espontáneos ulteriores puede proporcionar beneficio emocional, pero el efecto de esta información sobre las decisiones médicas es incierto. Se debe informar a las parejas que falta evidencia para avalar varias intervenciones que se emplean con frecuencia para el aborto recidivante y que la observación es una estrategia razonable, ya que sin intervención, las dos terceras partes de las parejas tendrán un neonato vivo en un embarazo ulterior.